Sosyal Hizmet Başvuru Formu

Değerli Müracaatçımız, Kanserli Çocuklara Umut Vakfı’nın çocukluk çağı kanser tanılı hastalara sağladığı sosyal hizmet desteklerinden yararlanmak için aşağıda belirtilen bilgileri eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurmanızı rica ederiz. Formu doldurmanızın ardından başvuru sıranıza göre sizinle iletişime geçilecektir. Anlayışınız ve ilginiz için teşekkür eder sağlıklı günler dileriz."Kanserli Çocuklara Umut Vakfı’na, 0-18 yaş arasında çocukluk çağı kanseri tanısı alan çocuğuma yönelik kendi rızamla vermiş olduğum bilgilerle, Vakıf tarafından uygun görülen sosyal hizmet destekleri doğrultusunda yardım alacağımı ve yapılacak olan yardımlardan herhangi bir ücret talep etmeyeceğimi/edilmeyeceğini; çocuğumun Vakıf etkinliklerinde yürüttüğü çalışmalar dahilinde kendi rızamla paylaştığım video ve fotoğrafların Vakıf çalışmaları dahilinde hazırlanan her türlü ürünün, iletişim vb. faaliyetler olmak üzere Vakıf çalışmalarında (sosyal medya, basılı ürünler, internet sayfası vb.) kullanılmasını kabul edeceğimi; Vakfın bünyesindeki faaliyetler ile ilgili bilgilerin ve çeşitli duyuruların sosyal medya, e-mail ve kısa mesaj (SMS) olarak tarafımıza ulaştırılmasını kabul ettiğimi; telefon ve kısa mesaj(SMS) yoluyla tarafımla iletişime geçilmesini kabul ettiğimi; Vakıf standartları ve uygulamalarına aykırı taleplerde bulunmayacağımı; aşağıda ilettiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu ve yanlış bilgi beyanından doğabilecek yaptırımları kabul ettiğimi; bu taahhütnameye aykırı hareket etmiş olmam halinde Vakıftan herhangi bir talepte bulunmayacağımı, doğacak sorumluluk nedeniyle Vakfa rücu etmeyeceğimi kabul ve beyan eder, doğacak sorumluluk nedeniyle Vakfa rücu etmeyeceğimi kabul ve beyan ederim.""6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca Kanserli Çocuklara Umut Vakfı'nın Aydınlatma Metni & Kişisel Verileri Koruma Politikası’nı okudum, anladım." Kanserli Çocuklara Umut Vakfı'nın Aydınlatma Metni & Kişisel Verileri Koruma Politikası'nı okumak için tıklayın. Bakım veren kişinin adını ve soyadını yazınız. Bakım veren kişinin T.C. kimlik numarasını yazınız. Bakım veren kişinin tedavi gören çocukla yakınlık derecesini seçiniz. SeçinizAnneBabaKardeş (Abla/Abi)BüyükanneBüyükbabaDiğer Bakım veren kişinin doğum tarihini yazınız. Ailenizin sosyal güvence durumunu işaretleyiniz. SeçinizSGKBağ-KurYeşil KartEmekli SandığıÖzel Sağlık SigortasıSosyal Güvencemiz Yok. Bakım veren kişinin telefon numarasını yazınız. Bakım veren ikinci kişinin adını ve soyadını yazınız. Bakım veren ikinci kişinin telefon numarasını yazınız. İkametgâh İliniz İLİSTANBULANKARAİZMİRBURSAADANAADIYAMANAFYONKARAHİSARAĞRIAKSARAYAMASYAANTALYAARDAHANARTVİNAYDINBALIKESİRBARTINBATMANBAYBURTBİLECİKBİNGÖLBİTLİSBOLUBURDURÇANAKKALEÇANKIRIÇORUMDENİZLİDİYARBAKIRKOCAELİKONYAKÜTAHYAMALATYAMANİSAMARDİNMERSİNMUĞLAMUŞNEVŞEHİRNİĞDEORDUOSMANİYERİZESAKARYASAMSUNSİİRTSİNOPŞIRNAKSİVASTEKİRDAĞTOKATTRABZONTUNCELİŞANLIURFAUŞAKVANYALOVAYOZGATZONGULDAKDÜZCEEDİRNEELAZIĞERZİNCANERZURUMESKİŞEHİRGAZİANTEPGİRESUNGÜMÜŞHANEHAKKARİHATAYIĞDIRISPARTAKAHRAMANMARAŞKARABÜKKARAMANKARSKASTAMONUKAYSERİKİLİSKIRIKKALEKIRKLARELİKIRŞEHİR İkâmetgah İlçeniz İkametgâh adresinizi yazınız. Tedavi gören çocuğun adını ve soyadını yazınız. Tedavi gören çocuğun uyruğunu işaretleyiniz. —Lütfen bir seçenek seçin—T.CDiğer Tedavi gören çocuğun kimlik numarasını yazınız. Tedavi gören çocuğun cinsiyetini seçiniz. —Lütfen bir seçenek seçin—KadınErkekBelirtmek İstemiyorum. Tedavi gören çocuğun doğum tarihini yazınız. Tedavi gören çocuğun tedavi gördüğü/takip edildiği hastaneyi yazınız. Tedavi gören çocuğun tanısı yazınız.(Durum bildirir raporundaki tanı bilgisini dikkate alınız.) —Lütfen bir seçenek seçin—Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)Akut Miyeloid Lösemi (AML)Hodgkin LenfomaHodgkin-dışı LenfomaOsteosarkomEwing SarkomBeyin TümörüWilms TümörüGerm Hücreli TümörYumuşak Doku SarkomuKemik TümörüRetinoblastomNöroblastomHepatoblastomRabdomyosarkomDiğer Tedavi gören çocuğun tedavisinin hangi aşamada olduğunu seçiniz. —Lütfen bir seçenek seçin—Yeni TanıAyaktan TedaviYatarak TedaviNakil Süreciİdame TedavisiHaftalık KontrolAylık Kontrol3 Ayda 1 Kontrol6 Ayda 1 KontrolYıllık KontrolNüksetme Tedavi gören çocuğun bedenini seçiniz. —Lütfen bir seçenek seçin—0-1 Ay2-3 Ay4-5 Ay6-7 Ay8-9 Ay10-11 Ay1-2 Yaş2-3 Yaş3-4 Yaş4-5 Yaş5-6 Yaş6-7 Yaş7-8 Yaş8-9 Yaş9-10 Yaş10-11 Yaş11-12 Yaş12-13 Yaş13-14 YaşXsSMLXLXXLXXXL Tedavi gören çocuğun ayakkabı numarasını seçiniz. —Lütfen bir seçenek seçin—171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546 Vakfımıza hangi sosyal hizmet desteğimiz için ulaşmaktasınız? —Lütfen bir seçenek seçin—Aile EvleriUmutlu KartHoş Geldin KutusuÖzel Gün HediyeleriBurs DesteğiPsikolojik DestekDanışmanlık DesteğiHepsi Vakfımızı nasıl veya kim tarafından öğrendiniz? —Lütfen bir seçenek seçin—Başka Hasta YakınıSağlık PersoneliBroşür/AfişSosyal MedyaDiğer "Onaylıyorum"