KAÇUV’un çocukluk çağı kanser tanılı hastalara yaptığı ayni yardımlardan yararlanmak için aşağıda belirtilen bilgileri eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurunuz. Formu doldurmanızın ardından sizinle iletişime geçilecektir.
Kanserli Çocuklara Umut Vakfı’na, 0-18 yaş arasında çocukluk çağı kanseri tanısı alan çocuğuma yönelik kendi rızamla vermiş olduğum bilgilerle, Vakıf tarafından uygun görülen hizmet doğrultusunda yardım alacağımı ve yapılacak olan yardımlardan herhangi bir ücret talep etmeyeceğimi; çocuğumun Vakıf etkinliklerinde yürüttüğü çalışmalar dahilinde kendi rızamla paylaştığım video ve fotoğrafların Vakıf çalışmaları dahilinde hazırlanan her türlü ürünün, iletişim vb. faaliyetler olmak üzere Vakıf çalışmalarında (sosyal medya, basılı ürünler, internet sayfası vb.) kullanılmasını kabul edeceğimi; Vakfın bünyesindeki faaliyetler ile ilgili bilgilerin ve çeşitli duyuruların sosyal medya, e-mail ve kısa mesaj (SMS) olarak tarafımıza ulaştırılmasını kabul ettiğimi; telefon ve kısa mesaj(SMS) yoluyla tarafımla iletişime geçilmesini kabul ettiğimi; Vakıf standartları ve uygulamalarına aykırı taleplerde bulunmayacağımı, bu taahhütnameye aykırı hareket etmiş olmam halinde Vakıftan herhangi bir talepte bulunmayacağımı, doğacak sorumluluk nedeniyle Vakfa rücu etmeyeceğimi kabul ve beyan eder, Vakfa vermiş olduğum bilgileri 3.kişiler ile paylaşılmayacağını kabul ederim.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca Kanserli Çocuklara Umut Vakfı'nın Aydınlatma Metni & Kişisel Verileri Koruma Politikası’nı okudum, anladım.
Kanserli Çocuklara Umut Vakfı'nın Aydınlatma Metni & Kişisel Verileri Koruma Politikası'nı okumak için tıklayın.
Daha önce yardımlarımızdan faydalanmak için bizimle iletişime geçtiniz mi? ---Evet, geçtim.Hayır, geçmedim. Adınızı, soyadınızı yazınız. Tedavi gören çocukla yakınlık derecenizi işaretleyiniz. ---AnneBabaKardeş (Abla/Abi)NineDedeDiğer Doğum tarihinizi yazınız. Sosyal güvenceniz var mı? ---Evet,var.Hayır, yok. Telefon numaranızı yazınız. Adres bilginizi yazınız. (Mahalle, cadde, sokak, dış kapı numarası, iç kapı numarası, ilçe ve il olarak belirtiniz.) Tedavi gören çocuğunuzun adını soyadını yazınız. Tedavi gören çocuğunuzun uyruğunuzu işaretleyiniz. ---T.CDiğer Tedavi gören çocuğunuzun kimlik numarasını yazınız. Tedavi gören çocuğunuzun doğum tarihini yazınız. Tedavi gören çocuğunuzun tedavi gördüğü hastaneyi yazınız. Tedavi gören çocuğunuzun tanısı yazınız.(Lütfen raporunda yazdığı şekilde belirtiniz.) Tedavi gören çocuğunuzun tedaviye başlama tarihini yazınız. Tedavi gören çocuğunuz hangi sıklıkta hastaneye gitmektedir? ---Tedaviye yeni başladık, serviste yatan hastayız.Ayaktan tedavimiz devam ediyor, kemoterapi alıyoruz.Nakil sürecindeyiz.İdame tedavideyiz.Ayda 1 kontrol amaçlı gidiyoruz.3 ayda 1 kontrol amaçlı gidiyoruz.6 ayda 1 kontrol amaçlı gidiyoruz.Yılda 1 kontrol amaçlı gidiyoruz.Hastalığımız nüks etti, tedaviye yeniden başladık. Başka bir yardım kuruluşundan destek alıyor musunuz? ---Evet, alıyorum.Hayır, almıyorum. Başvuru nedeninizi yazınız.
Onaylıyorum
